甘孜藏族自治州“十四五”全民医疗保障

规划

医疗保障是党和国家为减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定做出的重大制度安排。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《四川省“十四五”全民医疗保障规划》，推动甘孜州“十四五”医疗保障事业高质量发展，根据《甘孜藏族自治州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划，进一步明确十四五时期全州医疗保障工作的主要目标和重点任务，指导全州医疗保障工作。

第一章规划背景

“十三五”期间，全州医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，贯彻州委州政府决策部署，坚持以人民为中心，加快医疗保障制度改革创新，全州医疗保障事业飞速发展。当前，我州发展正处于重要战略机遇期，但内外部环境发生深刻变化，医疗保障工作面临新的机遇和挑战。

第一节发展基础

“十三五”期间，州委、州政府始终把医疗保障工作放在重要位置加以谋划，已基本建立起覆盖全面的医疗保障网，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，医保改革不断深化，制度体系不断完善、经办服务不断优化、基金监管不断加强，初步建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，对缓解全州人民疾病后顾之忧和提高全民健康素质提供了坚实保障。

医保制度体系更加完善。加快完善多层次医疗保障制度体系，全面完成城乡居民基本医疗保险制度整合，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，持续完善医疗救助制度，将救助对象扩大至最低生活保障人员和特困供养人员，对特困人员个人参保缴费部分予以100%补助。健全“一单制”即时结算机制，有效降低医疗费用负担，让困难群众少跑路。

医保基金运行总体稳定。健全基本医疗保障稳定可持续筹资和保障水平调整机制，坚持精算平衡，实现城镇职工、城乡居民基本医疗保险州级统筹，医保基金累计结余可支撑能力在9个月安全线以上，基金运行总体安全可控。实施全民参保计划，促进和引导各类单位和符合条件的人员长期持续参保，实现应参保人员基本覆盖，参保率稳定在98%以上。

医保重大改革取得实效。医保支付方式改革全面推进，稳步实施总额控费，积极推行按病种、按项目等多元复合式支付方式改革。健全以市场为主导的医疗服务价格机制，调整完善我州多项医疗服务项目价格，支持医疗机构开展医疗新技术、新项目。积极推进落实药械集中采购和使用工作，人民群众反响良好。加强和规范定点医药机构协议管理，不断完善服务协议文本强化全程监管，全州医疗保障定点医疗机构占医疗机构总数100%。

基金监管机制不断完善。全州医疗保障基金监管制度初步建立，纵向联动、横向共治、第三方力量参与的基金监管格局基本形成。不断深化支付方式、异地就医、智能监控、放管服等改革，强化对定点医药机构的管理，建立统一规范的服务协议文本，医疗医保服务实现全程监管。建立惩治欺诈骗保行为制度体系，欺诈骗保行为举报投诉渠道畅通，举报奖励制度全面建立，各种欺诈骗保行为得到有效遏制。

公共服务质效不断优化。全面规范医疗保障办事流程，建立了覆盖城乡居民的医疗保险经办服务体系，试点“综合柜员制”、推行“一站式”服务，实现了跨省异地结算。深化“放管服”工作，积极推进“最多跑一次”改革，试点推行“让数据多跑路，让百姓少跑路”的医保服务改革，通过一体化协同机制及“一站式”服务窗口建设，实现了本地业务“零跑路”、异地业务“最多跑一次”。大力推行异地就医直接结算，53家医院、210家药店医保电子凭证扫码结算全面启动，50家医药机构接入国家异地直接结算平台，134家医药机构接入省内异地直接结算平台。优化备案流程，简化备案程序，通过四川医保APP实现网上备案，转诊转院备案通过电子印章和医院提交送审，实现了参保人员零跑路。开通个人账户普通门诊、药店购药费用跨省直接结算和跨省异地就医线上备案服务，双向开通糖尿病、高血压2个病种跨省直接结算。截至“十三五”末，全州异地就医直接结算149.77万人次，基金支付16.31亿元。

群众获得感持续增强。针对与内地发达地区的待遇差距，上调城乡居民门诊统筹和住院费用封顶线，稳步提升城乡居民医保待遇，拓宽医疗保险受益面，将多种高原性疾病纳入特殊门诊管理，门诊特殊疾病由27种增加到46种。城乡居民“两病”门诊医疗费用负担持续减轻，参保群众获得感、幸福感明显增强。健全重特大疾病保障机制，实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内大病保险最低报销比例提高至57%以上；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，大幅降低起付线并提高支付比例，大病保险保障能力持续提升。保障新冠疫情医疗救治费用，对用人单位缴费部分减半征收，并延长医疗保障缴费期，严格落实跨省异地就医新型冠状肺炎患者“先救治后清算”和省内异地就医患者联网结算规定，各级医疗保障部门向定点医院预拨医保基金共计1,350万元，为企业减负3,512万元。

医疗保障脱贫攻坚成果显著。加强信息数据比对，建立贫困人口信息实时动态调整机制，全面落实财政对困难群众社会保险个人缴费代缴相关政策规定，实现贫困人口100%参保。落实建档立卡贫困人口基本医疗保障、大病保险、医疗救助“三重保障”机制，简化门诊特殊疾病及“两病”申办流程，实现待遇享受100%。全面梳理医疗保障扶贫领域反馈问题，建立整改台账并跟踪整改，实现问题整改100%。在脱贫扶贫与乡村振兴衔接中，增强对困难群众基础性、兜底性保障，率先在全省出台实施细则，建立了依申请救助、倾斜救助和主动预警发现机制，梯度减负，确保政策平稳过渡，待遇有效衔接。会同财政、税务部门精心做好参保缴费相关工作，抓实困难人群参保。

第二节　机遇挑战

“十四五”时期是“两个一百年”奋斗目标的历史交汇期，是我国全面建设社会主义现代化国家的第一个五年，既是我国进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的重要时期，也是落实党中央国务院深化医疗保障制度改革意见、推动医疗保障制度体系走向成熟定型的五年。

从机遇看，党中央国务院高度重视医疗保障工作，出台深化医疗保障制度改革意见，为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证。我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，现代经济体系逐步建立，综合国力持续增强，为医疗保障高质量发展提供了良好的环境和物质基础。“十四五”期间，甘孜州正处于国、省政策叠加、区域格局重塑的战略机遇期，州委、州政府高度重视医疗保障工作，明确提出实施全民参保计划，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系；与此同时，甘孜州正处在由脱贫攻坚向乡村振兴的历史战略机遇期，城乡居民人均可支配收入将进一步增长，分配结构将明显改善；医疗卫生等公共服务质量将明显提高，人民生活水平和生活质量将大幅提升，人民对美好生活的新期待将得到更好满足。这些为甘孜州医疗保障事业发展实现高质量发展提供了难得历史机遇。

从挑战看，全州人民对卫生与健康的需求日益增长、要求日益提高；新型冠状病毒肺炎疫情的不确定性影响较大，加上全州医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题依然突出。参保征缴方面，思想认识不到位，困难群体参保征收难度愈发增大；制度体系方面，多层次医疗保障体系还没有完全成熟定型，待遇水平与发达市州还有差距，基本制度之外的补充保障元素不够丰富、作用还不明显；医保改革方面，随着改革进入深水区，药械集采、医疗服务价格、支付方式改革等不可避免会对医院收入、药企收益产生影响，对各方利益诉求的调整平衡越来越难，改革阻力进一步加大；公共服务方面，经办体系建设还不完善，经办人员能力素质参差不齐，尤其是基层经办能力明显不足，医保服务在乡村仍存在“断层”风险。医保电子凭证激活率较低，无法完全满足群众“就近办”“在线办”需求；基金运行方面，宏观经济环境依然严峻，医保基金很难再有明显增量。而由于疫情防控常态化、人口老龄化、疾病慢病化，以及医疗新技术、医药新产品的加快发展，群众医药需求快速增长，医保刚性支出居高不下，加大了基金收支平衡压力。安全稳定方面，对医保基金的觊觎侵害屡禁不止，新型欺诈骗保行为手段翻新、更加隐蔽，给监管工作带来更大难度。医保信息化迈入新阶段，关乎群众个人信息的医保数据成为网络安全重点板块，等等，所有这些都对“十四五”时期甘孜州医疗保障事业提出了更高要求。

面对新的机遇和挑战，甘孜需要正视挑战，抢抓机遇，在巩固前期医疗保障改革与发展成果、认真总结经验的基础上，进一步统一思想、坚定信心、增添措施，推动甘孜医疗保障改革与发展在“十四五”时期跃上新台阶。

第二章总体思路

第一节指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及历次全会精神，坚决落实党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，贯彻执行省委省政府、州委州政府各项决策部署，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施健康甘孜建设，坚持新发展理念，以高质量发展为主题，以推动我州医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全州人民疾病医疗后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，统筹需求侧管理和供给侧改革，发挥医保基金战略性购买作用，加快推动待遇保障精细化、筹资运行规范化、医保支付便捷化、基金监管精准化，加快健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，努力为全州人民群众提供全方位全周期更有价值、更加可靠的医疗保障，提升人民群众的健康获得感、幸福感、安全感。

第二节基本原则

坚持党的全面领导。坚持党对医疗保障事业的全面领导，坚持把政治建设放在首位，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，坚持和完善中国特色社会主义医疗保障制度，大力提升全州各级党组织领导医疗保障事业高质量发展的能力，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，为全州医疗保障事业发展提供坚强政治保证。

坚持以人民为中心。以实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全州人民的基本医疗保障需求作为工作的出发点和落脚点，持续推动基本医疗保险应保尽保，强化制度公平，筑牢保障底线，为人民群众健康提供更加优质高效医疗保障，让广大人民群众更加充分地享受医保改革与发展的成果。

坚持保基本可持续。坚持依法完善、覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定医疗保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足的问题。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，维持好医保基金“蓄水池水位”，提高医保基金统筹共济能力，确保医保基金可持续运行。

坚持系统集成高效。坚持系统思维，加强政策和管理协调。坚持上下联动，部门协调互通，充分发挥医保部门统筹规划、专业管理效能，优化医保公共服务。按照整体智治理念，深入推进全州智慧医保建设，将医保数字化转型优势转化为强大的治理和服务效能。发挥医保基金战略购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，保证全州人民群众获得更高质量、更有效率、能负担的医药服务。

坚持共建共治共享。坚持政府、市场、社会有效协同发力，群众积极参与，坚持治理创新、提质增效，提高医疗保障治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，强化医疗、医药、医保协商共治，促进多层次医疗保障制度有序衔接，实现医保治理体系和治理能力现代化，让全州人民群众更多、更公平地共享医保改革与发展成果。

第三节发展目标

“十四五”时期，全州以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，基本形成整体智治的现代化医疗保障治理体系，全面建成与甘孜州经济社会发展水平相适应的医疗保障体系。

制度体系更加成熟。进一步完善基本医疗保险制度，规范补充医疗保险、大病保险，增强医疗救助托底保障功能，平稳过渡医疗保障扶贫政策，健全多层次医疗保障体系；城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险制度进一步规范统一；以收定支、收支平衡的可持续筹资机制全面建立；医保参保缴费政策进一步健全，参保人员、用人单位和政府各方责任更加明晰。严格落实国家医疗保障待遇清单制，基本医疗保障待遇政策更加公平统一。全民医疗保障制度更加成熟定型，公平统一更加凸显，多主体协商的共建共享机制不断健全，共建共享共治格局基本形成。

运行效率稳步提高。切实发挥医疗保障基金的战略性购买作用，资源配置更加优化；医保支付方式改革持续深化，多元复合付费方式全面推行；以市场为主导的医药价格形成机制更加完善；慢病管理和重特大疾病保障取得新进展。

智慧医保全面加强。借助国家医疗保障信息平台，综合运用“互联网+”等技术，加快推进医保信息系统建设工作。强化大数据运用，在软硬协同的基础上，支撑更加公平、可持续的医疗保障体系。信息化标准化程度显著提升，部门间数据开放共享应用水平不断提高，医保电子凭证普遍应用，线上办理比率明显提高，医保关系转移接续、异地就医结算更加便捷，智能监控体系更加稳定高效。

基金运行安全可持续。医疗保障基金运行安全稳健，个人、单位、政府筹资责任更加科学均衡，基金结余合理且风险可控，多层次医疗保障制度有序衔接，群众医疗费用负担进一步减轻，个人隐私得到更好保护。

治理体系更加科学高效。持续推进医保治理创新，提高医保资源配置效率，全民医疗保障制度框架更加规范统一，体系更加完善，基金监管长效机制基本建立。区域内异地就医联网结算定点医药机构覆盖面进一步扩大。医疗保障经办管理和服务体系更加健全，服务流程持续优化，经办能力进一步强化，队伍建设取得实质性进展，两定管理更加规范高效。医疗保障基金绩效评价全覆盖，医保治理现代化水平大幅提升，更好满足人民群众多元化的医疗保障需求。

第四节二0三五年远景目标

主要指标和预期目标

主要指标	2020年实际值	2025年目标值	牵头单位	考察维度	指标属性
基本医疗保险参保率	95%以上	稳定在95%以上	州医保局、州税务局	覆盖范围	约束性
医疗救助统筹层次	——	实现医疗救助州级统筹	州医保局州财政局	覆盖范围	约束性
基本医疗保险（含生育保险）基金收入	8.55亿元	收入规模与经济规模相适应	州医保局州财政局州税务局	基金安全	预期性
基本医疗保险（含生育保险）基金支出	5.62亿元	支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应	州医保局州财政局	基金安全	预期性
基本医疗保险基金累计结余	23.86亿元	保持在合理水平	州医保局州财政局	基金安全	预期性
职工医保政策范围内住院报销比例	85%	稳定在85%左右	州医保局	保障水平	约束性
居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）	70%	稳定在70%左右	州医保局	保障水平	约束性
当年各级财政补助资金到位率	100%	100%	州医保局州财政局	保障水平	约束性
住院费用按疾病相关分组或按病种付费覆盖面	覆盖全州二甲以上定点医疗机构	覆盖100%定点医疗机构	州医保局	改革发展	预期性
公立医疗机构通过集中采购平台线上采购药品、高值医用耗材数量占比	——	公立医疗机构在用药品和医用耗材线上开展采购、交易、结算，药品线上采购率达100%，高值医用耗材达到80%	州医保局州卫生健康委	改革发展	预期性
药品、医用耗材集中带量采购品种	112个药品品种和1类高值医用耗材	落实国家、省或省际区域联盟组织集中带量采购，药品品种达到500个以上，高值医用耗材种类达到5类以	州医保局州卫生健康委州市场监管局	改革发展	预期性
医疗保障政务服务事项线上可办率	33%	80%	州医保局	公共服务能力建设	预期性
医疗保障政务服务事项窗口可办率	——	100%	州医保局	公共服务能力建设	约束性

展望二〇三五年，我国将基本实现社会主义现代化。社会事业发展水平显著提升，基本公共服务实现均等化，人民生活更加美好，人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展。届时甘孜州将与全国全省同步基本实现社会主义现代化，经济实力大幅提升，现代经济体系基本建成，经济总量和城乡居民人均可支配收入迈上新的台阶。甘孜州医疗保障改革发展将顺应经济社会发展总体趋势，全面建成多层次医疗保障制度体系，筹资机制更加完善，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，支付效率显著提升，管理服务优化便捷，医保、医药、医疗协同高效治理格局基本形成，医药服务资源配置更加均衡，医疗保障公共服务体系更加健全，实现更好保障病有所医和全民健康的目标，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

第三章重点任务

第一节优化基本医疗保障筹资机制

着眼我州医保基金中长期平衡和可持续发展，建立健全与我州基本州情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。

强化基本医保参保工作。坚持应保尽保，基本医疗保障依法覆盖全民。补齐短板，落实全民参保计划和依法参保要求，建立健全统一的参保登记服务平台，着眼保基本、全覆盖，有针对性加强重点人群参保缴费服务，改进薄弱环节。进一步优化灵活就业人员等新业态从业人员缴费政策和流程，将新经济组织、新业态从业人员、新个体户等纳入法定医疗保障制度范围。持续加强参保政策宣传，提升参保缴费服务便利化水平，增强人民群众获得感。

健全筹资分担和调整机制。建立医保基金多渠道筹资机制，均衡落实个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。参加城乡居民基本医疗保险由政府补助和个人缴费相结合。严格执行国家待遇清单确定的职工医疗保险基准费率，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。

健全基金预算管理和风险预警制度。加强医保基金征缴管理，建立收支平衡和合理结余机制。科学编制医保基金收支预算，严密监控基金赤字和异常情况，健全基金运行风险评估制度，及时发布风险预警，严格执行基金赤字财政分担机制。加强医保基金内部控制和稽核管理，健全医保经办内控检查评估制度，提高基金管理使用的安全程度。完善与预算管理相适应的医疗机构总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。

全面实施预算绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化趋势等纳入预算编制因素，贯彻实施全省统一的预算编制口径和办法。强化基金预算执行，完善预算执行分析报告制度，增强预算约束力，实现医保基金平稳可持续运行。全面实施预算绩效管理，从决策、管理、效果等方面探索构建医保基金预算绩效管理指标体系，开展事前评估、事中监控、事后评价全过程管理。

巩固提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，按照中央、省安排部署，积极配合推进基本医疗保险省级统筹；积极推进全州医疗保障部门垂直管理制度改革，实现全州医保系统人员编制、机构、经费等州级统筹管理使用；探索建立医疗救助资金州级统筹制度。

第二节完善基本医疗保障待遇机制

巩固提升医疗保障待遇，实事求是确定保障范围和标准，增强基础性、兜底性保障，巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，完善重大疫情、灾害医疗救治费用保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助互补衔接。

完善基本医疗保险制度。严格执行国家医疗保障待遇清单，清理与国家清单不一致的政策措施，调整全州城镇职工基本医疗保险办法及配套政策，规范城乡居民基本医疗保险制度，做好资金并转、政策对接、管理衔接，确保政策平稳过渡，待遇平稳衔接。坚持待遇与筹资对应，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，建立基本医保待遇调整机制，逐步提高住院费用实际报销比例。逐步扩大门诊特殊慢性病保障范围，将长期门诊治疗的慢性病纳入医保支付。按照国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊共济保障机制，提高门诊保障水平。

完善大病保险制度。坚持“保本微利”原则，逐步提高城乡居民大病保险待遇水平。探索大病保险向困难群体适当倾斜的具体办法，完善大病保险承办机制，建立承办商业机构盈亏动态调节机制，建立健全绩效评价体系，确保大病保险健康运行与可持续发展。

完善医疗救助制度。制定甘孜州城乡困难群众医疗救助管理办法，坚持按标准分类资助，合理确定年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。加强医疗救助基金管理，提高医疗救助资金使用效率。

促进多层次医疗保障体系发展。完善公务员医疗补助资金管理办法，提高资金使用效率，规范职工补充医疗保险制度。聚焦医保目录外合理医疗费用、罕见病用药保障等需求，鼓励发展普惠型商业健康保险、特殊药品健康保险等。根据州内实际，适时建立长期照护保险制度，探索将符合条件的失能人员护理和康复护理项目，按规定逐步纳入基本医保支付范围，深入推进医养结合发展。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。

医保助力乡村振兴。全面落实分类资助参保政策，会同乡村振兴、民政等相关部门明确重点人群底数，建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和职责清晰的救助机制，确保全州重点人员应保尽保。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，做好因病致贫返贫风险监测。引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。全面助力乡村振兴。

完善应急保障机制。建立健全重大疫情、灾害医疗救治医保支付政策，完善医保基金预付、结算制度，确保在紧急情况下医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医疗保障目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

专栏1 完善医疗救助制度

1.逐步完善医疗救助政策

2.探索建立医疗救助资金州级统筹制度

第三节持续改进医疗保障支付机制

按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适应技术，落实医疗保障目录动态调整机制，坚定不移推进医保支付方式改革，实现更有效率的医保支付。

完善药品、医用耗材和医疗服务项目目录管理。按照药品目录管理职责和权限，全面执行国家医保药品目录，根据省医保局部署执行增补药品消化工作。强化医保药品分类管理，完善单行支付药品政策，健全医院和药店“双通道”供药机制。立足基金承受能力，适应涉藏州县群众基本医疗需求和民族医药临床技术进步，积极争取将民族医药、诊疗项目等纳入医疗保障支付范围。按照国家、省级部署，全面贯彻落实相关药品目录动态调整机制，完善新增医疗服务项目管理，规范医用耗材管理，促进医用耗材合理使用。

完善多元复合支付方式。完善医疗保障基金总额预算管理办法，实施区域性医疗保障基金总额控制，逐步实现以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。稳步推进DIP付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DIP付费，构建合理适度的费用分担机制，发挥医保支付的激励约束作用，到2024年年底，DIP医保支付方式改革覆盖全州符合条件开展住院结算服务的医疗机构。逐步建立健全家庭医生医保签约服务包制度，并实行按人头付费。推进门诊医保支付方式改革，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进紧密型县域医共体医保管理改革，强化考核管理和激励机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补”的医保管理。

专栏2 医保支付方式改革工程

1.医保总额预算管理：结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，“十四五”期间，将积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

2.按病种付费：以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准，常用于急性住院付费，包括单病种付费。其中，按病种分值付费是医保部门基于总额控制，对不同病种赋予不同分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

3.按疾病诊断相关分组付费：深化支付方式改革，稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作。“十四五”期间，建立全州统一的基本医疗保险按病种分值付费实施办法、业务经办规范、定点医疗机构考核办法、完善定点服务协议等工作，到2024在全州所有开展住院结算的医疗机构实施DIP实际付费。

4.按人头付费：依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层卫生机构提供优质医疗服务。“十四五”期间，探索从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病入手开展试点。

5.按项目付费：对不易打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。“十四五”期间，继续降低按项目付费比重。

第四节加快健全基金监管体制机制

加快推进基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程的基金安全防控体系，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、智能监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

推进监管制度体系改革。全面贯彻落实国家医保基金使用监管条例，制定出台符合甘孜州实际的监管改革措施。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，配齐配强工作力量，全力保障工作经费。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，落实协议管理、费用监控、稽查审核、行政监管责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期对经办机构内控风险进行评估。制定定点医药机构、医药企业、医保医师护师药师、参保人员信用管理制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建立起较为完善的医保监管制度体系、执法体系、稽核体系、信用体系、保障体系。

完善监督检查制度。2022年底前，在全州定点医药机构部署统一的业务管理核心信息系统，全面实施纳入医保支付范围的医疗费用、医疗服务行为数据标准化和透明化，建立与支付方式相适应的智能监管体系，全面实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。坚持依法监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制。建立和完善政府购买服务制度，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管的制度和机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。针对异地就医报销总量大、基金监管难的问题，探索异地联合监管模式，加强与成都、雅安等地的协同监管，强化异地费用的审核与监督。

强化经办机构内部控制。全面梳理排查医保经办领域风险隐患，制定细化医保经办机构内控制度。全面推行医保经办机构业务财务一体化，建立健全医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度，完善基金拨付、待遇审核及支付相关制度，提高基金管理使用的安全程度。建立医保经办内控检查评估制度，每年开展1次对州、县医保经办机构的全覆盖检查评估。通过大数据分析应用，加大内部稽核力度。

健全综合监管制度。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。健全打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，形成监管合力。推进信息共享和互联互通，实施跨部门协同监管，综合运用司法、行政、协议等手段严惩欺诈骗保违法违规违纪行为。

完善社会监督制度。健全医保基金社会监督员制度，完善欺诈骗保行为举报奖励制度，促进社会各界积极参与监督。健全完善要情报告制度，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

第五节深入推动医药价格改革

推动药品、医用耗材集中带量采购工作常态化、制度化开展，健全政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制，提高价格治理能力，推进医疗服务价格改革，持续完善以市场为主导的医药价格形成机制，引导我州医药产业、医疗机构高质量可持续发展，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购，以及省级和省际区域联盟组织药品和医用耗材集中带量采购。强化甘孜州药械招采机构、人才配备工作，积极推广使用省药械集中采购及医药价格监管平台，将全州所有公立医疗机构纳入省级药械采购平台进行统一管理，全面遏制线下采购行为,加快规范药械购销活动,真正打造阳光招采格局。完善集中采购配套政策，探索将药品和医用耗材集中带量采购节省的部分医疗保障资金用于激励医疗机构，调动医疗机构参与改革积极性，促进中选产品优先使用、合理使用。

完善药品、医用耗材价格形成机制。完善以市场为主导的药械价格形成机制，以市场交易价格为基础，完善药械采购、销售、支付价格联动机制，推进按照药械加权平均价制定医疗保障支付标准，以医疗保障支付标准为杠杆引导药品价格回归合理水平。

推进医疗服务价格改革。科学确立启动条件、调价空间、调整方法，综合考虑医疗事业发展和各方承受能力，突出重点、有升有降，体现劳务价值，建立医疗服务价格动态调整机制。统筹考虑医疗技术进步和群众健康需求增长，建立医疗服务价格与医疗保障支付标准协同机制。编制2021版《甘孜州医疗服务价格汇编》，规范医疗服务价格项目管理。强化新增医疗服务价格项目申报流程，常态化开展立项评审及价格制定工作。完善“互联网+”医疗服务价格政策，引导优质医疗资源向基层下沉。

建立健全医药价格监测机制。根据国家和省统一部署，建立药品价格异常变动监测预警、药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监测机制，完善守信激励和失信惩戒机制，促进医药机构和医药企业加强价格自律。

专栏3 医药价格改革工程

1.加强医疗服务价格监测，完善医疗服务价格报送制度。持续完善医疗服务价格监测制度。强化成果应用，将医疗服务价格监测结果用于医疗服务价格动态调整。

2.建立甘孜州医疗服务价格动态调整模型。结合甘孜州经济发展情况与居民健康需要，科学设立调价触发机制，建立医疗服务价格动态调整模型。完善医疗服务成本效益监测，建立医疗服务价格综合评价机制，确保医疗服务价格调整升降适度、医疗服务项目进出合宜。

3.完善药械线上平台采购。推动全州医疗保障定点公立医疗机构全面开展药械线上采购，医疗保障定点医疗机构逐步纳入平台管理，建立药械流通监督管理机制，做实集采药品在定点医疗机构的合理利用。

4.强化甘孜州药械招采机构、人才配备工作。

第六节全面提升公共服务能力

以推进医保治理创新为目标，完善医保经办服务体系建设，深化医保协议管理，推进医保公共服务标准化和便捷化，加快异地就医结算和关系转移接续改革创新，为全州参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

全面优化医保经办服务能力。大力推进医保经办服务标准化建设，制定和完善医保经办服务规范、服务事项清单和办事指南，打造全州医保服务品牌。推进经办服务下沉，实现便民服务中心医保窗口全覆盖。稳步扩大异地就医直接结算业务范围和定点医药机构覆盖范围，州域内全覆盖实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。积极探索与川西北及毗邻地区建立跨区域医保管理协作机制，联合组建医保专家库，定期开展医疗保障管理服务和技能人才培训。加强医疗机构医保管理服务和制度体系建设，提升医保政策执行水平。深化医疗保障系统行风建设，全面实施“好差评”制度。

专栏4 医疗保障服务标准化建设工程

1.建设2个县(市)级医保经办服务标杆窗口,重点向县(市、区)倾斜。

2.建设10个医疗保障服务标杆点,面向乡镇(街道)和村(社区)两级,结合人口分布、人员流动、经济发展水平,分区域因地制宜制定评定标准,推动医保经办服务下沉。

3.建设10个医疗保障定点医疗机构标杆点,推动精细化管理,提升参保人就诊体验。

4.建设3个智慧医保管理服务标杆点,提升经办管理服务数字化、智能化水平。

专栏5 医疗保障公共服务平台建设项目

1.医保经办体系建设项目，加强州、县(市)、乡镇(街道)经办大厅(窗口)建设, 村(社区)设立医保服务站(点)。

2.适老服务水平提升项目，畅通为老年人代办的线下渠道,开辟特殊群体绿色通道;优化网上办事流程,不断提升智能化服务水平,提供更多智能化适老服务。

3."村医通"建设项目.分批逐步实现有条件的村卫生室与医保经办机构联网直接结算。

4."医银一体化服务网点"建设项目.依托银行网点将医保公共服务延伸至基层。

专栏6 医疗保障公共服务标准化工程

1.经办大厅(窗口)标准化，2025年实现县(市)级及以上医保经办大厅 (窗口)标准化全覆盖。

2.政务服务事项标准化，全面落实全省统一的医保经办政务服务事项清单，统一经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准,实行同一事项无差别受理、同标准办理。

3.经办服务流程标准化，统一全州医保经办服务流程,提供标准化、规范化医保经办服务。

深入推进异地就医结算。拓宽异地就医备案渠道，全面推进异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，推进医疗资源互补、医保信息互通、医保标准互认、业务经办互认、监管检查跨区域联动协同。提高异地就医线上备案率和直接结算率。持续扩大门诊特殊疾病费用跨省直接结算、城乡居民门诊统筹省内异地就医直接结算和跨省异地就医直接结算覆盖范围。实现异地就医普通门诊、门诊重特大疾病、门诊慢性病、药店购药和住院费用的直接结算。

专栏7 异地就医直接结算推进工程

1.全面推进门诊费用跨省直接结算.2021年,所有县(市)作为参保地和就医地均双向开通普通门诊费用跨省直接结算,县(市)至少有1家定点医疗机构能提供普通门诊费用跨省直接结算服务;2022年开通门诊慢特病费用跨省直接结算.所有县(市)至少有1家定点医疗机构能提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务,开通门诊慢特病费用跨省直接结算.持续扩大门诊慢特病费用跨省直接结算病种范围,增加异地就医直接结算联网定点医药机构数量。

2.优化异地就医结算管理服务，扩大异地就医直接结算覆盖范围,提高直接结算率。探索异地就医医疗费用零星报销线上办理的实现路径。为参保人员提供住院、普通门诊,以及门诊慢特病费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

推进医保领域信用管理体系建设。建立健全医保信用领域的规章制度，确保医疗保障基金信用体系建设工作有章可循、有规可依。将医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价纳入全州信用体系建设，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。对定点医药机构实施综合绩效考评，将信用评价和综合绩效考评结果与其预算管理、稽核检查和基金拨付等相关联。积极推动医药卫生行业组织发展，制定维护医保基金安全自律公约，加强行业自律和自我约束。

第七节协同推进健康甘孜建设

深入实施健康甘孜行动，强化系统治理，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，激发医药服务供给侧活力，有效提高医药产品供应和保障能力，加强高血压、糖尿病(以下简称“两病”）管理和用药保障，积极应对人口老龄化，助力提高全州人民群众健康水平。

推动医保、医疗、医药联动改革。完善“三医联动”机制，推动医保、医疗、医药有效协作。推动医药流通领域改革，理顺高值医用耗材价格体系，严格实施药品集中采购和使用相关管理规定，推动医药供给侧改革。深化医疗服务价格、医保支付方式改革，充分发挥医保杠杆作用，助力优化医药资源配置，促进分级诊疗制度落地。发挥医保政策的引导作用，支持大健康产业高质量高水平发展。

积极支持民族医药、中医药加快发展。大力支持将疗效和成本有优势的藏医、中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，探索符合藏医药、中医药特点的医疗保障支付方式，发布藏医、中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。建立藏医、中医诊疗标准库，基于行业标准差异化设置中医、藏医项目规范，按规定开展民族医药、中医药院内制剂纳入医保支付范围。鼓励和支持符合条件的民族医药、中医药机构申报纳入医保定点。

加强“两病”管理和用药保障。加强部门协作和政策完善，积极发挥基层医疗机构、村（社区）卫生院、家庭医生作用，持续推进“两病”待遇保障、政策衔接、医保支付等工作。强化同卫生健康部门数据共享，直接标识“两病”患者。推进“一单制”结算，落实“三个月长处方”制度。

积极应对人口老龄化，促进医养结合。加强社区养老、医疗康复与医疗保障的协同发展，不断增强社会养老服务能力。根据省局统一要求，将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点管理，落实家庭医生医保服务包、安宁疗护、家庭病床等诊疗项目管理和相关支付政策，加大医保支付方式改革对医养结合机构的支持力度。

第八节持续推进区域协同发展

推动甘孜医疗保障发展融入国家开放合作战略和四川“一干多支、五区协同”区域发展格局，加快形成“四向拓展、全域开放”新态势，加强与周边区域合作，积极融入和服务成渝地区双城经济圈建设。进一步优化医疗保障资源配置，推动跨区域共建共享，促进地区间医疗保障待遇趋同、监管联动、服务统一，推动区域空间布局整体优化、功能体系整体完善、发展能级整体提升。

深化医保区域合作新格局。探索推动甘孜、雅安、阿坝、凉山、迪庆、玉树等周边区域医保就医管理协作机制。加强区域协作管理,着力推进区域内医疗保障事业协同发展，探索跨省异地就医区域医保经办业务互认互信受理，基金监管协同核查监督机制，建立数据共享业务合作机制，建立医疗服务价格信息交流机制，建立医保政策宣传联动机制，共享医疗保障改革创新经验，促进区域间医疗服务产业发展，深入开展干部人才交流，做到优势互补、相互促进。按照国家部署，积极推动“十四五”国家支持甘孜州、阿坝州、凉山州木里县医疗保障重大建设项目实施。

专栏8 区域医保协同发展项目

1.药品和医用耗材挂网信息共享，通过药品和医用耗材招采管理子系统，实现相关短缺药品目录、医药价格和招标采购监测信息共享。

2.推动医疗服务价格协同，逐步推动医疗服务项目、医疗服务设施收费价格政策互通，逐步实现价格管理政策趋同。

3.完善医保基金监管合作机制，完善区域基金监管联席会议制度，建立执法骨干和临床医学专家库，强化区域联合检查、交叉检查、跨省异地就医人员医保费用协查机制。

4.医保政务服务事项“川渝通办”，明确“川渝通办”医保政务服务事项，统一办理流程和办事指南，通过全程网办、异地代收代办等形式推行高频政务服务事项跨区域通办,实现同一业务在川渝地区无差别受理、同标准办理。

5.推进跨省异地就医直接结算.着眼群众“急难愁盼”，持续增加异地就医直接结算定点医药机构数量，扩大异地就医直接结算服务范围。

第九节大力推进智慧医保建设

以全省医保信息平台为主体，推进全州医保信息化标准化建设，发挥信息技术在加强要素保障、优化资源配置和实现精准治理中的基础优势，大力推进智慧医保建设。

全面提升信息化水平。2021年底前完成国家医保信息化平台甘孜州上线工作。建成包含待遇清单管理、结算规则管理、支付方式管理、参保管理、定点协议机构管理、基金监督管理、跨省异地就医管理、预决算与清算管理等业务的医保核心经办系统，助力提高医保治理能力现代化。持续推进全州标准统一、系统集成、上下联通、互融共享的医卫共享大数据平台建设，为“三医联动”改革提供信息技术支撑。

全面推广OCR智能人工审核。建立医保OCR医保智能审核系统，通过对医保结算窗口纸质报销票据的统一管理，实现医保病人零星报销时的高效智能化录入、对照、审核和结算，并通过接口或数据共享等方式与医保结算系统无缝对接，实现医保零星报销的全程数字化，智能化，大幅提升医保经办机构的工作效率，提高参保病人的医保满意度和获得感。

全面推广应用医保电子凭证。推进医保电子凭证认证激活工作，实现医保电子凭证普遍应用，医保服务无卡办理。参保人凭借电子凭证在线实现医保业务办理、医保账户查询、就诊购药、异地就医结算等服务。加快推进医保电子凭证、电子健康卡和社保卡三卡融合应用；简化就医付费环节，提高结算效率，切实提升群众就医获得感和满意度。

加强医疗保障数据联动共享。将医保信息化建设深度对接“政务服务一体化平台”，主动融入“数字甘孜”建设。以全省医保一体化大数据平台为基础，加快推进服务事项网上办理，提高医保公共服务事项网办率。全面畅通医保部门与定点医药机构、医药企业的信息系统，实时汇聚医保、医疗、医药全链数据。探索部门间信息共享机制，打破信息孤岛，实现部门间信息互联互通。健全医保与卫生健康、公安、民政、人力资源社会保障、残联等部门信息共享机制；协同推进健康管理、医疗救助、养老服务等方面应用。加快推进医保经办服务省内、川渝和跨省通办，提升参保群众体验感。

加强网络安全和数据保护。加强信息安全基础建设，加强网络安全保障和数据安全保护，实施网络安全管理和数据安全保护制度，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。开展医保网络信息安全攻防演练，不断完善网络信息安全管理体系，确保全州网络平台安全、稳定、高效运行。

专栏9 智慧医保建设项目

1.贯彻实施国家基础共性标准、医保信息业务编码标准，加强数据治理，打造统一标准的数据服务能力。

2.全面推广医保电子凭证应用,助力医保政务服务事项网上办、掌上办。3.建立全州医疗保障云监管平台，根据全省统一部署开展医保云 HIS、云 MIS 监管平台建设，实现医保事前、事中、事后全链监管，为定点医药机构提供更高质量服务。

4.医疗保障网络信息安全数盾行动，加强网络安全和数据保护。实施数据安全、网络安全管理，落实网络安全责任制。确保医保信息平台网络安全和数据安全。

第四章保障措施

第一节加强组织保障

不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。抓好规划落实，明确责任单位、实施时间表和路线图，以重大工程、重大项目、重大政策为抓手，确保各项任务落实到位。加大医疗保障科研投入，搭建研究平台，重视发挥高等院校、科研院所、高端智库、专家学者、企业积极参与研究医疗保障政策及技术创新的作用，提升决策前瞻性、科学性和医保服务的精准性。强化法治保障，严格贯彻国家、省医疗保障相关法律法规，不断丰富完善我州医疗保障地方规章及相关配套办法，建立依法行政制度机制，多措并举增强全民医疗保障法治意识，营造良好氛围。加大经费保障，各县（市）人民政府要高度重视全民医疗保障规划工作，将该项工作纳入保障和改善民生的重点工作任务，将所需资金列入医疗保障部门专项经费预算，确保规划如期完成。

第二节加强人才支撑

完善选人用人机制，树立正确用人导向，选拔重用想干事、能干事、干成事的干部，激励干部担当作为。坚守为民服务初心，强化宗旨意识，确保医疗保障系统干部忠诚、干净、担当。建立高素质专业队伍，坚持事业为上，以事择人，大力选拔年轻化专业干部，搭建多层次、多岗位干部交流、挂职锻炼机制，打造适应新时期医疗保障工作的执法队伍、信息化队伍、基金运行管理队伍、经办服务体系队伍。加强系统培训，围绕医疗保障中心任务，聚焦政治素养和专业化能力提升，统筹推进全州医疗保障系统干部轮训，组织开展“岗位大练兵”、“业务大比武”等活动，加强与高等院校、商业保险机构合作，采取跟踪调训、网络培训、顶岗锻炼等方式，打造一支政治素质高、执行能力强、工作作风实、专业知识完备的医疗保障干部队伍。

专栏 10 干部人才培育项目

1.组织开展全州医疗保障系统党建纪检干部培训、全州医疗保障系统基金财务业务培训等十余项系统培训,培训次数不少于50次,党性纪律教育不低于培训总课时的10%。到2023年底,州、县(市)级医疗保障系统干部基本轮训一次,到2025年底,全州各级干部完成轮训。组织、协调全州医疗保障系统乡科级干部参加党校、干部学院或其他培训机构学习不少于120人次,学时不低于30学时/人；乡科级以下干部参加培训累计不少于360人次,学时不低于16学时/人·次。

2.健全多层次、多岗位干部交流、挂职锻炼机制,在全州医疗保障系统内下派、上挂干部不少于10人次。注重从先进发达地区、高校引进或选调优秀人才到全州医疗保障系统挂职、任职、工作。

第三节强化法制保障

强化目标考核，做好规划年度实施考核和评估，及时发现和解决问题，保证规划执行效果，积极推动将重要指标纳入政府年度重点工作和目标考核。实施监督评估，各地各级政府要定期组织对当地规划实施情况的检查督导，加强监测，自觉接受人大监督、审计监督和社会监督。强化宣传引导，做好医疗保障政策及实施效果信息公开，大力营造改革创新促进高质量发展的良好氛围，为推动规划落地提供良好舆论环境。