凉山彝族自治州“十四五”全民医疗保障规划（征求意见稿）
医疗保障是党和国家为减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要顶层设计。“十三五”期间，凉山州医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一，巩固完善了覆盖全民的基本医疗保障制度，为“十四五”期间全州医疗保障进一步深化改革与高质量发展奠定了重要基础。
根据中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、四川省“十四五”全民医保规划要求和《凉山彝族自治州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定《凉山彝族自治州“十四五”全民医疗保障规划》，明确全州“十四五”时期医疗保障发展目标、主要任务、保障措施，为加快推进凉山州医疗保障治理体系和治理能力现代化，为凉山州建设国际阳光度假休闲康养旅游目的地、省级区域重大疫情防控救治基地和宜居凉山建设提供坚实支撑。
本规划是未来五年守好并用好人民群众“救命钱”的行动纲领，是“十四五”时期指导医疗保障改革发展、协力推进“健康凉山”建设的行动指南。
第一章 规划背景
医疗保障是党和国家为减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定做出的重大制度安排。“十三五”期间，凉山州已建立起覆盖全面的基本医疗保障网，制度体系不断健全完善，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，初步建立起以基本医疗保险为主，补充医疗保险、大病保险、医疗补助为辅，并与医疗救助、疾病应急救助等相衔接的多层次医疗保障体系，对缓解城乡居民疾病后顾之忧和提高全民健康素质提供了坚实基础。
第一节 发展基础
“十三五”时期，全州医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想精神为引领，在省委省政府的坚强领导下，在国家、省医保局的精心指导下，按照委政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，加快医疗保障制度改革创新，特别是2019年医疗保障局成立以来，全州医疗保障事业飞速发展，全面完成了各项目标任务。
制度体系更加完善。加快完善多层次医疗保障制度体系，全面完成城乡居民基本医疗保险制度整合，完成生育保险与职工基本医疗保险合并实施，全面完成城乡居民大病保险、城镇职工补充医疗保险招标，及时开展大病保险、补充保险清算，以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系初步形成。持续完善医疗救助制度，将救助对象扩大至以最低生活保障家庭成员和特困供养人员，对特困难人员个人参保缴费部分予以100%补助，建全“一单制”即时结算机制，有效降低医疗费用负担同时让困难群众少跑路。
医疗保障脱贫攻坚成果显著。统一制度，建立全州统一的医疗救助政策：规范救助流程，确立救助对象、救助范围、救助标准，平稳实现医疗救助职能移交。全额代缴，实现基本医保、大病保险及医疗救助制度对所有贫困人口（建档立卡、农村特困供养人员、低保等人群）的全覆盖。倾斜支付，通过基本医保州内住院免起付线、大病保险降起付线并提高报销比例等方式切实减轻贫困人口看病负担。合力帮扶，推行多层次医疗保障“一站式”服务：对建档立卡贫困人口，在基本医保、大病保险、倾斜支付后基础上，继续实施医疗救助、爱心基金救助、卫生扶贫基金救助，科技赋能，畅通凉山州扶贫救助网络：上线医疗救助“阳光审批”信息平台，落实医疗救助资金“阳关审批”、“阳光发放”，在贫困人口州域内四级医疗保障待遇“一单制结算、一站式服务、一窗口结算”基础上，积极协调异地医疗机构实施全覆盖联调测试，率先实现贫困人口省域内“一站式结算”，有效减轻了贫困人口医疗费用垫付压力。十三五期间，为建档立卡贫困户累计减免医疗保险缴费6.42亿元，报销医疗费用26.8亿元。
医保基金运行总体稳定。健全基本医疗保障稳定可持续筹资和保障水平调整机制，实现城镇职工、城乡居民基本医疗保险州级统筹，基金运行总体安全可控。实施全民参保计划，促进和引导各类单位和符合条件的人员长期持续参保，基本实现了法定人员全面覆盖，参保率稳定在95%以上。有效维护基金安全，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，实施医保基金总额控费，上线药店云MIS管理系统从进销存全流程实施监控，医疗保障部门牵头、相关部门联动、社会广泛参与的共治格局和打击欺诈骗保高压态势基本形成。
重大改革取得实效。深化医疗保障支付方式改革，实行以按项目付费为主，按病种、床日等付费方式并存的多元复合支付方式，积极推进DIP付费改革的前期准备工作。积极推进落实药品集中采购和使用扩围试点工作，112个中选药品价格平均降幅53%，最高降幅95%，人民群众反响良好。加强和规范定点医药机构协议管理，不断完善服务协议文本强化全程监管，截至“十三五”末，全州医疗保障定点医疗机构占医疗机构总数81%以上，异地就医直接结算医院800家；全州医疗保障定点零售药店占零售药店总数85%以上，联网结算药店扩展至1066家。
公共服务质效不断优化。全面规范医疗保障办事流程，建立了覆盖城乡居民的医疗保险经办服务体系，试点“综合柜员制”、推行“一站式”服务，实现了跨省异地结算。深化“放管服”工作，积极推进“最多跑一次”改革，全州医保信息系统顺利接入省政府政务一体化平台，医保公共服务事项基本实现网上办理；“凉山”APP正式上线运行，依托凉山人社APP和自助查询、缴费一体机可实现参保信息查询、打印、自助缴费以及推送最新医保政策等多项便民功能。在西昌市试点推行“让数据多跑路，让百姓少跑路”的医保服务改革，通过一体化协同机制及“一站式”服务窗口建设，实现了本地业务“零跑路”、异地业务“最多跑一次”。大力推行异地就医直接结算，优化备案流程，简化备案程序，通过四川医保APP实现网上备案，转诊转院备案通过电子印章和医院提交送审，实现了参保人员零跑路。截至“十三五”末，全州异地就医直接结算135.58万人次，基金支付17.18亿元。
群众获得感持续增强。稳步提升城乡居民医保待遇，拓宽医疗保险受益面，城乡居民“两病”门诊医疗费用负担持续减轻，参保群众获得感、幸福感明显增强。健全重特大疾病保障机制，实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内大病保险最低报销比例提高至60%以上；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，大幅降低起付线并提高支付比例，大病保险保障能力持续提升。保障新冠疫情医疗救治费用，对用人单位缴费部分减半征收，并延长医疗保障缴费期，严格落实跨省异地就医新型冠状肺炎患者“先救治后清算”和省内异地就医患者联网结算规定，各级医疗保障部门向定点医院预拨医保基金共计430万元，为企业减负14000万元。
第二节 挑战与机遇
“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是落实深化医疗保障制度改革意见、推动医疗保障制度体系走向成熟定型的五年，也是凉山州抢抓重大战略机遇，实现高质量发展的关键时期。展望未来，挑战与机遇并存。只有立足新发展阶段、贯彻新发展理念，并构建新发展格局，才能更好促进全州医疗保障事业的改革发展。
从挑战看，近几年个人缴费水平连续上涨，部分多子女家庭深感缴费负担重，存在一定程度的家庭内部选择性投保，参保扩面难度加大；我州医疗服务水平在省内相对较低、政策保障范围相对较窄，深度贫困县与非贫困县之间医保制度发展不平衡问题较突出，贫困县边缘群体实际医疗负担仍然较重；乡镇卫生院等基层医疗服务能力下滑，参保患者日益向大医院、外地医院集中，异地就医发生率高，加之参保群众医疗需求日益增强、医疗新技术、新项目、新设备陆续投入，医保基金支出面临潜在压力，收入与支出的剪刀差日益增大；医保基金监管形势严峻，现行政策对监管范围、监管方法、监管责任和结果处理等规定不够具体，异地医疗费用存在监管盲区，监管可及性差；政策宣传还不到位，部分群众对医疗保障政策认可度、认知度不够。同时，不容忽视的是，医疗保障人才队伍有短板，基层经办力量薄弱，“小马拉大车”现象突出，医疗保障从业人员临床医学、计算机等专业人才严重缺乏，干部队伍整体能力和水平参差不齐，距离治理体系和治理能力现代化的要求还有很大距离；医保信息化建设仍有牵制，州内尚未建成独立的医保管理信息系统，部分乡镇仍存信息盲区，智能审核和监控等功能尚未完全实现。
从机遇看，党中央国务院高度重视医疗保障工作，出台深化医疗保障制度改革意见，为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证。我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，现代经济体系逐步建立，综合国力持续增强，为医疗保障高质量发展提供了良好的环境和物质基础。“十四五”期间，凉山州正处于国省政策叠加、区域格局重塑的战略机遇期，州委、州政府高度重视医疗保障工作，明确提出实施全民参保计划，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系；与此同时，凉山州正处在由脱贫攻坚向乡村振兴的历史战略机遇期，城乡居民人均可支配收入将进一步增长，分配结构将明显改善；医疗卫生等公共服务质量将明显提高，人民生活水平和生活质量将大幅提升，人民对美好生活的新期待将得到更好满足。这些为凉山州医疗保障事业发展实现高质量发展提供了难得历史机遇。
第二章 总体思路
第一节 指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚决落实党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，贯彻执行省委省政府各项决策部署，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施健康四川战略，助力推进健康凉山建设，坚持新发展理念，以高质量发展为主题，以推动我医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全人民疾病医疗后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，统筹需求侧管理和供给侧改革，发挥医保基金战略性购买作用，加快推动待遇保障精细化、筹资运行规范化、医保支付便捷化、基金监管精准化，加快健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，努力为全体居民提供全方位全周期更有价值、更加可靠的医疗保障，提升人民群众的健康获得感、幸福感、安全感。
第二节 基本原则
坚持党的全面领导。坚持党对医疗保障事业的全面领导，坚持把政治建设摆在首要位置，加强党内自身建设，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持和完善中国特色医疗保障制度，大力提升各级党组织领导医疗保障事业高质量发展的能力，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，为我医疗保障事业发展提供坚强政治保证。
坚持以人民健康为中心。坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为发展的出发点和落脚点，更好满足人民群众对美好生活新期待，助力“健康四川2030”“健康凉山”建设，为人民群众健康提供更加优质高效医疗保障。
坚持覆盖全民、公平统一。完善覆盖全民的医疗保障体系，遵循普惠公平、互助共济、权责一致，强化制度公平，持续推动制度规范统一，提高基本医疗保障公平性、共济性。
坚持保障基本、稳健持续。坚持基本医疗保障尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。
坚持系统集成、协同高效。坚持系统思维，增强改革的整体性、系统性、协同性，加强政策集成和大数据治理，发挥医保基金战略购买作用，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
坚持共建共治共享。坚持政府、市场、社会协同发力、群众积极参与，坚持治理创新、提质增效，提高医疗保障治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，强化医疗、医药、医保协商共治，让人民群众共享改革发展成果。
第三节 发展目标
“十四五”时期，我州医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医疗保障支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、公共服务管理等关键领域的改革任务。
一、具体目标
制度体系更加成熟。进一步完善基本医疗保险制度，规范补充医疗保险、大病保险，增强医疗救助托底保障功能，平稳过渡医疗保障扶贫政策，健全多层次医疗保障体系；城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险制度进一步规范统一；全民医疗保障制度更加成熟定型，公平统一更加凸显，多主体协商的共建共享机制不断健全，共建共享共治格局基本形成。
运行效率稳步提高。医保基金的战略购买作用切实发挥，资源配置更加优化；基金在基层医疗机构支出占比稳步提高，多元复合付费方式全面推行；以市场为主导的医药价格形成机制更加完善，慢病管理和重特大疾病保障取得新进展。
治理能力现代化水平持续提升。全民医疗保障制度框架更加规范统一，体系更加完善，基金监管长效机制基本建立；医疗保障经办管理和服务体系更加健全，服务流程持续优化，经办能力进一步强化，队伍建设取得实质性进展，两定管理更加规范高效。
智慧医保全面加强。加快推进医保信息系统建设工作，综合运用互联网+、中台+云等技术，建设融经办、监管、运用为一体，符合网络安全等级保护的医保大数据平台，在软硬协同的基础上，支撑更加公平、可持续的医疗保障体系。信息化标准化程度显著提升，部门间数据开放共享应用水平不断提高，医保电子凭证普遍应用，线上办理比率明显提高，医保关系转移接续、异地就医结算更加便捷，智能监控体系更加稳定高效。
基金运行安全和可持续性提升。医保基金运行安全稳健，个人、单位、政府筹资责任更加科学均衡，基金结余合理且风险可控，多层次医疗保障衔接有序，制度可持续性加强，群众医疗费用负担进一步减轻，个人隐私得到更好保护。
表1：“十四五”医疗保障事业发展主要指标
主要指标 | 2020年 | 2025年 | 牵头单位 | 考察维度 | 指标属性 | |
基本医疗保险 | 95%左右 | 稳定在95%以上 | 州医保局 | 覆盖范围 | 约束性 | |
基本医疗保险 | 64.99亿元 | 收入规模与经济发展水平相适应 | 州医保局 | 基金安全 | 预期性 | |
基本医疗保险 | 47.69亿元 | 与经济发展、群众疾病和健康需求相适应 | 州医保局 | 基金安全 | 预期性 | |
基本医疗保险 | 82.03亿元 | 保持在合理水平 | 州医保局 | 基金安全 | 预期性 | |
基本医疗保险 | 市级 | 按照全省统筹部署，贯彻落 | 州医保局 | 统筹层次 | 约束性 | |
城乡医疗救助 | 县级 | 实现医疗救助州级统筹 | 州医保局 | 统筹层次 | 约束性 | |
职工医保政策范围内住院报销比 | 80%左右 | 稳定在80%以上 | 州医保局 | 保障水平 | 约束性 | |
居民医保政策范围内住院报销比（含大病保险） | 70%左右 | 稳定在70%以上 | 州医保局 | 保障水平 | 约束性 | |
商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比例 | - | 占比不断上升，满足群众差异化健康保障需求 | 州银保监局 | 保障水平 | 预期性 | |
重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例 | - | 70% | 州医保局 | 保障水平 | 预期性 | |
住院费用 | - | 70% | 州医保局 | 改革发展 | 预期性 | |
药品、医用耗材集中带量采购品种 | 112个药品品种和1类高值医用耗材 | 贯彻落实国家、省或省际区域联盟组织集中带量采购，药品品种达到500个以上，高值医用耗材5类以上 | 州医保局 | 改革发展 | 预期性 | |
公立医疗机构在用药械在省药械集中采购及医药价格监管平台线上采购率 | - | 贯彻落实公立医疗机构在用药品和医用耗材线上开展采购、交易、结算，在用药械线上采购率达100% | 州医保局 | 改革发展 | 预期性 | |
“三流合一”省药械集中采购及医药价格监管平台覆盖面 | - | 贯彻落实公立医院全覆盖，医保定点社会办医疗机构及定点药店基本纳入平台管理 | 州医保局 | 改革发展 | 预期性 | |
住院费用跨省直接结算率 | 29% | 50%以上 | 州医保局 | 改革发展 | 预期性 | |
住院费用省内跨地市异地直接结算率 | 68% | 70%以上 | 州医保局 | 改革发展 | 预期性 | |
医疗保障政务服务满意率 | 80% | 85%以上 | 州医保局 | 满意度 | 预期性 | |
医疗保障政务服务事项线上可办率 | 85% | 90% | 州医保局 | 公共服务能力建设 | 预期性 | |
医疗保障政务服务事项窗口可办率 | - | 100% | 州医保局 | 公共服务能力建设 | 约束性 | |
展望二〇三五年，我国将基本实现社会主义现代化。社会事业发展水平显著提升，基本公共服务实现均等化，人民生活更加美好，人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展。届时凉山州将与全国全省同步基本实现社会主义现代化，经济实力大幅提升，现代经济体系基本建成，经济总量和城乡居民人均可支配收入迈上新的大台阶。凉山州医疗保障改革发展将顺应经济社会发展总体趋势，全面建成多层次医疗保障制度体系，筹资机制更加完善，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，支付效率显著提升，管理服务优化便捷，医保、医药、医疗协同高效治理格局基本形成，医药服务资源配置更加均衡，医疗保障公共服务体系更加健全，实现更好保障病有所医和全民健康的目标，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。
第三章 重点任务
第一节 优化基本医疗保障筹资机制
着眼我州医保基金中长期平衡和可持续发展，建立健全与我州基本州情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。
强化基本医保参保工作。完善基本医疗保险参保制度和政策体系，建立健全全统一的参保登记服务平台，推动职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，稳定居民医保缴费预期。完善外出务工和流动人员参保政策，进一步优化灵活就业人员等新业态从业人员缴费政策和流程，将新经济组织、新业态从业人员、新个体户等纳入法定医疗保障制度范围。
提升基本医疗保障参保质量。按照应保尽保、依法参保的要求，推动各类人群全面参保。完善参保缴费方式，提高参保缴费服务便利性。建立同公安、民政、卫健、税务等部门信息共享机制，及时掌握新生儿、新就业人员、新常住人口等信息；接入四川省和国家医保系统，建立健全户籍人口参保数据库，明确已参保、未参保、不参保人员和死亡人员，实现参保信息动态查询和管理。深化征缴体制改革，全面推动自主申报缴费，做好流动就业人员参保和跨统筹地区基本医疗保障关系转移接续工作，加强城乡居民参保缴费服务，压实乡镇、街道参保征缴责任，实施网格化管理。
完善责任均衡的多元筹资机制。建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相适应的稳定可持续的筹资机制，优化个人缴费和政府补贴结构，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。按国家统一部署建立基准费率制度，规范缴费基数政策，根据医保基金运行状况和群众负担水平变化监测情况动态调整费率。根据州情，适当稳定个人缴费预期。完善财政对医疗救助投入机制，拓宽医疗救助筹资渠道，切实减轻困难群众医疗负担。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。
全面实施预算绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化趋势等纳入预算编制因素，贯彻实施全省统一的预算编制口径和办法。强化基金预算执行，完善预算执行分析报告制度，增强预算约束力，实现医保基金平稳可持续运行。全面实施预算绩效管理，从决策、管理、效果等方面探索构建医保基金预算绩效管理指标体系，开展事前评估、事中监控、事后评价全过程管理。
逐步提升统筹层次和统筹质量。巩固提升基本医疗保险州级统筹，逐步实现医疗救助的全州政策统一和基金管理的州级统筹，实施补充医疗保险和公务员补助纳入州级统筹管理，明确各级政府责任，实现制度政策统一、基金收支统一、管理服务一体。按照“管办分离、权责对等”原则，积极参与和促进调剂式省级统筹。探索医疗保障市级以下部门垂直管理的可行性和实施方式。
第二节 完善基本医疗保障待遇机制
稳步推进基本医疗保障规范统一，巩固提升医疗保障待遇，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，增强基础性、兜底性保障，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，完善重大疫情、灾害医疗救治费用保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助互补衔接。
巩固提升基本医疗保险待遇。统筹门诊和住院待遇政策衔接，优化城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹报销制度，根据基金承受能力不断提高保障水平。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，拓宽个人账户资金使用范围，允许家庭成员看病共济，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确待遇边界、政策调整权限、决策制定程序，推动医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化，既避免过度保障，又防止保障不足。根据经济社会发展水平和基金承受能力稳步提高大病保险保障水平，合理确定大病保险起付标准。建立健全与经济发展、筹资能力相衔接的基本医疗保险待遇动态调整机制，逐步缩小贫困县与非贫困县的地区间实际待遇保障差异。
健全完善医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，全面落实资助参保政策，实施分层分类救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。坚持保障公平适度、既不拔高、也不降低、合理引导预期，密切关注特困供养人员、事实无人扶养儿童、重症精神病患者等困难人群的医疗救助需求。建立健全防范因病致贫返贫长效机制，结合区域特点，积极引导慈善社会力量参与医疗救助，探索建立全州统一的医疗救助经办流程和救助办法。促进“十四五”医疗救助政策与“十三五”医疗救助支持健康扶贫政策的平稳过渡和有效衔接，筑牢民生托底保障防线。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。
巩固医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴有效衔接。坚持基本标准，统筹发挥基本医疗保障、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能。构建长效医保扶贫机制，研究制定针对非建档立卡特殊困难户的支持措施，防止已脱贫人口和边缘人口因病致贫、因病返贫。分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施，将不属于低保对象、特困人员和返贫致贫人口的脱贫人口逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇，取消不可持续的过度保障，将脱贫攻坚期地方自行开展的其他补充保障及相关投入统一并入医疗救助资金，确保政策有效衔接，待遇平稳过渡。加大医疗救助资金投入，倾斜支持乡村振兴重点帮扶县，助力乡村振兴战略实施。
完善重大疫情、灾害医疗救治费用保障机制。建立健全重大疫情、灾害医保基金提前预拨、结算机制，确保在紧急情况下医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医疗保障目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
专栏1：医疗保障助力乡村振兴工程 |
1.完善脱贫人口待遇保障政策。根据国家和省要求，制订凉山州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案，坚决治理医保扶贫领域过度保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障平稳过渡。 |
第三节 持续改进医疗保障支付机制
按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治，适应技术，完善医疗保障目录动态调整机制，坚定不移推进医保支付方式改革，实现更有效率的医保支付。
完善药品、医用耗材和医疗服务项目目录管理。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求和临床技术进步，动态调整优化医保目录，将临床价值高，经济性评价好的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。严格依据药品目录管理职责和权限，严格执行国家医疗保障药品目录，按照省医保局安排部署完善全省增补药品品种的消化工作。全面贯彻落实国家基本医疗保险用药管理暂行办法和全省基本医疗保险用药管理政策以及民族药、中药饮片、医院制剂的支付管理办法，积极支持州内民族医药纳入全省医保支付管理范围。完善新增医疗服务项目管理，严格按照国家规定和全省基本医疗保险诊疗项目管理办法，建立诊疗项目专家评审制度，统一诊疗项目目录，规范医用耗材管理，促进医用耗材合理使用。
专栏2：统一和完善医保诊疗项目工程 |
1.全面梳理我州诊疗项目医保支付管理政策、准入管理流程和诊疗项目报销目录的差异情况。 |
推进多元复合支付方式改革。完善医保基金总额预算管理，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。大力推进我州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革；开展慢性病、精神疾病、医养结合、家庭病床等长期住院按床日付费；探索日间手术实行按病种付费动态管理。总结评估西昌市、德昌县、美姑县紧密型医共体建设试点经验，落实紧密型县域医共体医保管理改革任务，强化考核管理和激励机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补”。配合门诊共济改革，建立健全家庭医生医保服务包制度，并实行按人头付费，合理引导就医，促进基层首诊。发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，进一步规范医疗服务行为，提高基金使用效率。
专栏3：医保支付方式改革工程 |
医保总额预算管理（Global Budget）；结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标。“十四五”期间，将积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。 |
第四节 加快健全基金监管体制机制
加快推进基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程的基金安全防控体系，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、智能监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
完善监督检查制度。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量，强化技术手段，推动建立医疗保障基金监管执法队伍。坚持依法监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制。建立和完善政府购买服务制度，建立和完善引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管的制度和机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。
健全智能监控制度。建立以大数据为基础、与省级智能监控系统有效衔接的全市统一智能监控平台，实现对医疗行为和医疗费用全方位、全流程、全环节智能监控。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则。对接定点医药机构数据系统，通过技术手段实现对就医过程事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管；推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控；将异地就医、购药直接结算纳入智能监控范围。
完善综合监管制度。健全打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。进一步完善部门联系会商规则，促进构建部门统筹协调、共商共治基金监管新格局。加强医保、卫生健康、市场监管、公安、发改、扶贫、民政等部门合作；完善基层医疗机构信息系统，共享行政许可、药品进销存、执法监管、居民身份证、人脸、交通和治安案件、医疗救助人员、建档立卡贫困人员等信息；实行信息联动、协同监管、联合惩戒。
深化监管方式创新。持续推进医保基金监管方式创新，巩固和推广应用创新成果。将家庭医生融入医保基金网格化监管服务管理，拓展延伸医保基卫服务管理平台覆盖面与功能应用，逐步将医保信用管理从医药机构延伸至医保医师、参保单位及参保人，全面应用移动稽核实施现场巡查。完善智能监控系统，建立以大数据为基础、与全省医疗保障云监管平台有效衔接的全市统一的智能监控平台，实现医保事前、事中、事后全链监管。
深化医保协议管理。根据省部署，统一定点医药机构管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，完善定点医药机构医疗保障服务协议范本。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，将符合条件的各类医疗机构纳入医保定点，支持“互联网+”医药服务等新业态医药服务发展。制定新增定点医药机构纳入协议管理评估细则和定点医药机构绩效考核细则，进一步强化协议管理和考核结果运用，完善定点医药机构退出机制。
建立医疗保障信用管理制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员及参保单位信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效评价机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。探索推动医疗保障领域信用管理纳入社会公共信用管理体系，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。推动行业协会制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。
专栏4：健全综合监管制度工程 |
1.完善基金监管制度体系。建立健全部门间协同监管、联合执法的监管工作机制，探索将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。引入第三方监管力量，建立健全购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管。 |
第五节 深入推动医药价格改革
推动药品、医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展，健全政府组织、联盟采购、平台操作工作机制，提高价格治理能力，推进医疗服务价格改革，持续完善以市场为主导的医药价格形成机制，引导我州医药产业、医疗机构高质量可持续发展，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。
深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购以及省级和省际区域联盟组织药品和医用耗材集中带量采购，积极推广使用省药械集中采购及医药价格监管平台，推动集中带量采购成为我州医药采购主导模式。加强医药耗材集采能力建设，建立健全集采平台应用机构，加强人员力量，强化监测手段，提升国家集采改革实效。坚持市场机制和政府作用相结合，持续推进并规范医保基金与医药企业直接结算，持续完善医疗保障待遇政策、支付标准与集中采购价格协同机制。完善集中采购配套政策，探索将药品和医用耗材集中带量采购节省的部分医疗保障资金用于激励医疗机构，调动医疗机构参与改革积极性，促进选中产品优先使用、合理使用。
完善药品、医用耗材价格形成机制。完善以市场为主导的药械价格形成机制，以市场交易价格为基础，完善药械采购、销售、支付价格联动机制，推进按照药械加权平均价制定医疗保障支付标准，以医疗保障支付标准为杠杆引导药品价格回归合理水平。
推进医疗服务价格改革。科学确立启动条件、调价空间、调整方法，建立医疗服务价格动态调整机制。统筹考虑医疗技术进步和群众健康需求增长，建立医疗服务价格与医疗保障支付标准协同机制。修订规范我州医疗服务价格项目基准库，逐步统一全州医疗服务价格项目，建立新增医疗服务价格项目分类评审机制，力争在2025年前项目数量与成都市持平。建立健全“互联网+”医疗服务价格和医疗保障支付政策。
建立健全医药价格监测机制。根据国家和省统一部署，建立药品价格异常变动监测预警、药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监测机制，完善守信激励和失信惩戒机制，促进医药机构和医药企业加强价格自律。
专栏5：医药价格改革工程 |
1.加强医疗服务价格监测，完善医疗服务价格报送制度。持续完善医疗服务价格监测制度。强化成果应用，将医疗服务价格监测结果用于医疗服务价格动态调整。 |
第六节 全面提升公共服务能力
以推进医疗保障治理创新为目标，完善医疗保障经办服务体系建设，深化医疗保障协议管理，推进医疗保障公共服务标准化和便捷化，加快异地就医结算和基本医疗保险关系转移接续改革创新。
健全医保经办服务体系建设。加强全州医保经办体系建设，从上至下形成州、县、乡（街道）、社区（村）四级医保经办服务体系，在所有乡镇设立医保经办服务窗口，有条件的社区和村设立医疗保障服务站（点），配备专（兼职）医保经办工作人员；推广实施基层医保网格化服务管理。加强经办机构基础设施建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。
专栏6：医疗保障服务示范工程 |
1.在全州建成2-3个区（县）级医保经办服务示范窗口。 |
构建共建共治共享新格局。探索医疗保障经办机构法人治理建设，积极引入社会力量参与经办服务，建立共建共治共享医疗保障治理格局。着力构建政府、社会、市场、群众相互促进的共建共治共享新格局，通过协商、合作、互动、共赢的方式，实现资源整合、秩序构建和治理效能提升。重视发挥高等院校、科研院所、高端智库、专家学者等作用，提升决策前瞻性、科学性，形成协同创新新局面。
推动医疗保障公共服务便捷化。加强经办能力建设，大力推进服务下沉，提供更加便捷的参保登记、政策宣传等服务，保障参保人依法享有待遇保障。适应人口流动需要，完善适应新业态新经济的参保管理。优化异地就医结算流程，推进区域经办服务一体化，积极推动部分医疗保障经办服务事项实现“省内通办”、“川渝通办”和“跨省通办”。大力推进服务事项网上办理，推广使用医保网上办事大厅、“四川医保”APP等线上服务平台，坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平，改善群众医疗保障体验。
推进医疗保障公共服务标准化建设。落实国家医疗保障经办大厅设置与服务规范，推动业务大厅综合柜员制。建立医疗保障公共服务标准化工作体系，规范公共服务范围、内容和流程。深化医疗保障系统行风建设，深入对接政务一体化平台，全面实行“好差评”制度。2024年实现全部县（区）医保经办标准化窗口全覆盖。
加强异地就医结算便捷化、精准化管理。健全异地就医协同管理机制，简化异地就医备案手续，提供手机APP、QQ、传真等多种备案方式，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理。持续扩大跨省联网结算范围，将全州符合条件的医疗机构接入跨省异地就医平台，实现异地参保人员住院、普通门诊及门诊特殊疾病医疗费用联网结算。
专栏7：医疗保障公共服务平台建设项目 |
1.医疗保障公共服务设施建设项目。健全州、县（市）、乡（街道）经办大厅、窗口，社区和有条件的村设立医疗保障服务站（点），配备医保经办工作人员。州本级和17个县（市）医疗保障公共服务能力及标准化建设总建筑面积11500平方米，其中州本级、西昌市各1000平方米，会理市、冕宁县、宁南县、德昌县、会东县各800平方米，其余县各500平方米，配套完善相关设施设备及网络服务。2021年开工，2025年建成使用。 |
第七节 健全多层次医疗保障体系
适应新时代群众不断提升的医疗保障需求，坚持共建共治共享，统筹调动政府、社会、场各种力量，促进各类补充医疗保险、商业医疗保险、慈善救助、医疗互助等高质量发展，更好满足我州人民群众日益增长的多元化医疗保障需求。
完善各类补充医疗保险发展支持政策。支持发展城乡居民大病医疗保险、职工补充医疗保险、公务员医疗补助等补充医疗保险，推动补充医疗保险与基本医疗保险、医疗救助实现有效衔接、功能互补，推进补充医保和公务员补助的州级统筹，探索公务员医疗补助与职工医保基金动态统筹使用。用足用好税优政策，加快培育发展适合市场需求的商业健康保险。
鼓励商业医疗保险产品创新。用好全国统一的商业医疗保险交易系统，支持商业保险机构开发标准化、普惠型医疗保险产品。鼓励商业保险机构加强产品创新，在我州提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域综合性医疗保险产品和服务。引导商业保险提高保障水平和服务能力，鼓励将新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
规范发展慈善医疗救助、医疗互助。支持慈善医疗救助和医疗互助，统筹调动慈善组织参与医疗救助积极性，鼓励慈善组织设立大病救助项目，加强对慈善救助、网络救助平台等各类救助行为监管，建立救助患者医疗费用信息共享机制。探索罕见病用药保障机制，发挥慈善救助作用，精准实施医疗救助，多渠道筹集社会资金，不断改善罕见病患者用药保障，减轻用药负担。
探索开展长期护理保险试点。坚持以人为本、独立运行、保障基本、責任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，按照国家、省统一部署，探索建立适应我州经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，不断减轻失能群体经济和事务性负担。研究制定试点政策，在适当时间启动制度试点。试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，逐步扩展到覆盖城乡居民基本医疗保险参保人群。
第八节 加快推进智慧医保工程建设
以建设医保一体化大数据平台为主体，高标准推进全州医保信息化标准化建设，大幅提升信息化整体水平。发挥信息技术在优化医保要素配置、提升医保治理能力的增量器作用，用数字技术和互联网思维大力推进智慧医保建设。
加快建设独立的州医保信息管理系统，并有效对接省医保大数据平台。加强医保大数据信息能力建设，建立健全全州大数据信息机构，加强充实人员力量，强化信息化平台建设，并有效对接省医保信息系统，以提高服务效率和管理水平。贯彻执行国家医保业务标准、编码标准和技术标准，综合应用云平台、中台、区块链、5G、人工智能、大数据等技术，建设融经办、监管、运用为一体，符合网络安全等级保护的医保信息系统，高标准建设全州医保信息管理系统和一体化大数据平台，力争2022年建成使用。不断完善医保信息平台的运维服务管理体系、安全管理体系。
全面推广应用医保电子凭证。根据省统一部署，所有医保经办机构和定点医药机构完成系统对接，具备医保电子凭证应用条件。持续丰富医保电子凭证线上线下应用场景和服务功能，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。
加强医疗保障数据联动共享。坚持系统先行、数据破局，以州、省医保一体化大数据平台为基础，畅通医保部门与定点医药机构、医药企业间的信息系统，实时汇聚全链医保、医疗、医药数据，提供实时、真实、全面的数据支持。积极推进“互联网+医保”，发展医保电子病历，推进医疗电子票据使用，支持医保处方流转。加强部门数据协同共享，对接州、省政务服务和大数据平台，推动身份认证等基础支撑功能共享，为参保人员提供更加便捷的公共服务。加强医保与卫生健康部门合作，探索医保电子凭证与电子健康卡集成互用，推动医保与卫生健康部门的信息业务编码标准互认共享。推动基本医保经办机构、大病保险承办机构、医疗机构间必要信息共享，促进“一单制”结算。
提升医保健康大数据治理开发能力。应用人工智能、区块链、云计算等技术手段，加强医保支付数据的采集、储存、使用管理，建设医疗保障数智大脑，提升治理水平，提高资源配置效率。联合卫生健康、市场监管和大数据管理等部门，吸引社会力量，探索开展州医保健康大数据创新应用，在推动引领医药健康产业融合发展方面取得实质性成果。
专栏8：智慧医保建设工程 |
1.凉山州“互联网+智慧医保”能力建设项目。建设融经办、监管、运用为一体，符合网络安全等级保护的州级标准化医疗保障大数据中心和17个县（市）大数据中心，总投入1.82亿元。2021年基本完成医保信息管理系统建设立项，2023年完成信息系统建设，并对医保一体化大数据平台进行开发、部署，2024年全面投入使用。全面贯彻应用国家统一的信息业务编码标准，实现数据唯一、真实、集成、共享。 |
第九节 防范和化解系统风险
坚持发展与安全并重，树立底线思维，加强对基金运营安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，为医疗保障高质量发展提供坚实支撑。
维护基金运行安全。健全风险评估预警机制，密切监管基金运行重点指标，开展实时监测和风险评估，加强中长期精算平衡。强化基金动态管理，合理调控基金结余水平，提高基金使用效率。建立定期通报机制，开展基金绩效考核，强化激励约束。
强化经办机构内部控制。加强精细化管理，通过制度控制、管理控制、手段控制、社会监督控制等方式，健全组织机构、业务运行、基金财务、信息系统和内部控制的监督与检查等方面的内控工作机制，打造公开透明、运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内控体系。
确保信息数据和网络安全。加强对信息安全、网络安全技术的研究和运用。做好医疗保障数据分级分类管理。规范数据管理和应用权限，加大自主可控密码技术应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全，有效保护个人隐私。加强网络信息安全基础建设，开展医疗保障网络信息安全攻防演练，不断完善网络信息安全管理体系，确保全州医保平台安全、稳定、高效运行。
第十节 协同推进健康凉山建设
深入推进健康凉山建设，深化医保、医疗、医药联动改革，积极支持民族医药、中医药发展，有效提高医药产品供应和保障能力，加强“两病”管理和用药保障，积极应对人口老龄化，增强改革的整体性、区域协同性，不断提高人民群众健康水平。
推动医保、医疗、医药联动改革。坚持协商共治，完善医保、医疗、医药协作机制，深化药品集中采购和使用、理顺高值医用耗材价格体系，纵深推动医疗服务价格、医疗保障支付方式改革，促进分级诊疗制度落地，激发医药服务供给侧活力，增强改革的整体性、系统性、协同性，助力优化医药资源配置。积极制定医疗保障政策，支持大健康产业高质量发展和新技术应用。
积极支持民族医药、中医药加快发展。坚持中西医并重，传承创新发展民族医药、中医药事业。大力支持将疗效和成本有优势的彝医、中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，探索符合彝医药、中医药特点的医疗保障支付方式，发布彝医、中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。支持商业保险公司推出彝医药、中医药特色健康保险产品，建立保险公司与彝医药、中医药机构的信息对接机制。支持保险公司和民族医药、中医药机构合作开展健康管理服务。建立彝医、中医诊疗标准库，基于行业标准差异化设置中医、彝医项目规范，按规定开展中药院内制剂纳入医保支付范围。鼓励和支持符合条件的中医（民族医）药机构申报纳入医保定点。
助力凉山州医药产业发展。提高医药产品供应和保障能力，健全完善药械配送制度，保障药品供应。按国家、省要求，逐步建立中标企业应急储备、库存和产能报告制度。
加强“两病”管理和用药保障。加强部门协作和政策完善，积极发挥基层医疗机构、村（社区）卫生院、家庭医生作用，持续推进“两病”待遇保障、政策衔接、医保支付等工作。强化同卫生健康部门数据共享，直接标识“两病”患者。推进“一单制”结算，落实“三个月长处方”制度。
积极应对人口老龄化，促进医养结合。加强社区养老、医疗康复与医疗保障的协同发展，不断增强社会养老服务能力。根据省局统一要求，将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点管理，落实家庭医生医保服务包、安宁疗护、家庭病床等诊疗项目管理和相关支付政策，加大医保支付方式改革对医养结合机构的支持力度。
持续强化区域协同。坚持“系统规划、阶段实施、先易后难、统筹推进”原则，在异地就医直接结算、支付方式改革协同推进、医保基金协同监管、医药服务供给侧改革逐步趋同、部分医疗保障经办业务通办等方面加强与攀西地区、川西地区兄弟市州合作，促进区域医疗保障协同发展。
第四章 保障措施
第一节 加强组织保障
不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。抓好规划落实，明确责任单位、实施时间表和路线图，以重大工程、重大项目、重大政策为抓手，确保各项任务落实到位。加大医疗保障科研投入，搭建研究平台，重视发挥高等院校、科研院所、高端智库、专家学者、企业积极参与研究医疗保障政策及技术创新的作用，提升决策前瞻性、科学性和医保服务的精准性、可及性。强化法治保障，严格贯彻国家、省医疗保障相关法律法规，不断丰富完善我医疗保障地方规章及相关配套办法，建立依法行政度机制，多措并举增强全民医疗保障法治意识，营造良好氛围。加大经费保障，各县（市）人民政府要高度重视全民医疗保障规划工作，将该项工作纳入保障和改善民生的重点工作任务，将所需资金列入医疗保障部门专项经费预算，确保规划如期完成。
第二节 加快干部队伍建设
根据功能设置和业务量要求，增加医保管理部门编制，完善选人用人机制，树立正确用人导向，选拔重用想干事、能干事、干成事的干部，激励干部担当作为。坚守为民服务初心，强化宗旨意识，确保医疗保障系统干部忠诚、干净、担当。建立高素质专业队伍，持事业为上，以事择人，大力选拔年轻化专业干部，搭建多层次、多岗位干部交流、挂职锻炼机制，打造适应新时期医疗保障工作的执法队伍、信息化队伍、基金运行管理队伍、经办服务体系队伍。加强系统培训，围绕医疗保障中心任务，聚焦政治素养和专业化能力提升，统筹推进全州医疗保障系统干部轮训，组织开展“岗位大练兵”、“业务大比武”等活动，加强与高等院校、商业保险机构合作，采取跟踪调训、网络培训、顶岗锻炼等方式，打造一支政治素质高、执行能力强、工作作风实、专业知识完备的医疗保障干部队伍。
第三节 强化实施监督评估
强化目标考核，做好规划年度实施考核和评估，及时发现和解决问题，保证规划执行效果，积极推动将重要指标纳入政府年度重点工作和目标考核。实施监督评估，各地各级政府要定期组织对当地规划实施情况的检查督导，加强监测，自觉接受人大监督、审计监督和社会监督。强化宣传引导，做好医疗保障政策及实施效果信息公开，大力营造改革创新促进高质量发展的良好氛围，为推动规划落地提供良好舆论环境。