灯塔市医疗保障局“十四五”发展规划

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

二、重点工作

（一）完善公平适度的待遇保障机制

　　1.健全门诊保障机制。改革医保职工个人账户，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。建立健全普通门诊医疗费用统筹保障机制，支付比例达到50%以上并适当向退休人员倾斜。

　　2.完善医疗救助制度。医疗救助覆盖民政、扶贫部门认定的各类困难群众，以及因高额医疗费用支出严重影响基本生活的大病患者。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

　　3.完善筹资分担和调整机制。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

　　4.巩固提高统筹层次。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

（三）建立管用高效的医保支付机制

　　5.完善医保目录动态调整机制。严格执行国家统一的医保目录，逐步推进药品、医疗服务项目和医用耗材的医保支付政策统一。

　　6.持续推进医保支付方式改革。大力推进大数据应用，推广基于国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的付费方式改革，探索基于大数据的病种（DIP）分值付费及全口径医疗服务点数法付费。

（四）健全严密有力的基金监管机制

7.建立健全医保基金监督检查制度。全面推行“双随机、一公开”监管模式和行政执法“三项制度”。强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，加强稽核。

8.全面推进医保智能监控。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据分析应用。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理。加强对定点医疗机构事前、事中监管，引导、审核临床诊疗行为。

 

9.维护基金安全，打击欺诈骗保。加强监督检查，综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保。

（五）协同推进医药服务供给侧改革

10.深化药品集中采购制度改革。全面落实国家组织药品集中采购和使用工作，对公立医疗卫生机构药品的采购、配送、使用、药款结算等工作开展常态化监督。

11.健全医疗服务价格形成机制。实行医疗服务项目准入制度，建立科学合理定价机制，完善医疗服务价格动态调整机制。 

（六）优化医疗保障公共管理服务

12.优化医疗保障公共服务。实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快完善异地就医直接结算服务，优化异地就医备案服务，探索自助开通异地就医结算服务，扩大异地定点医疗机构覆盖范围，开展门诊医疗费用异地就医直接结算。深化医疗保障系统作风建设，按照国家局、省、市局部署建立统一的医疗保障服务热线。

13.推进信息化建设。强化网络安全体系建设，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑和决策支持功能，将医疗保障公共服务与城市公共服务有机结合，推进医疗保障公共服务均等可及。